แบบคัดกรองคนไข้ก่อนการรักษาทางทันตกรรม
วัตถุประสงค์ เพื่อคัดกรองคนไข้เข้ารับบริการทันตกรรมทำให้เกิดความปลอดภัยแก่คนไข้และผู้เกี่ยวข้อง
กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริง โดยทำเครื่องหมายลงในช่อง 
[caldera_form id="CF5f0bd1a6d7743"]
หมายเหตุ |
|
|
ข้าพเจ้ายืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการและรับทราบความเสี่ยงที่อาจจะมี จึงขอลงลายมือไว้เป็นหลักฐานประกอบ คำยืนยัน |