THAI VERSION ENG VERSION แบบคัดกรองคนไข้ก่อนการรักษาทางทันตกรรม วัตถุประสงค์ เพื่อคัดกรองคนไข้เข้ารับบริการทันตกรรมทำให้เกิดความปลอดภัยแก่คนไข้และผู้เกี่ยวข้อง กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริง โดยทำเครื่องหมายลงในช่อง อีเมล ชื่อ * นามสกุล * อายุ * เบอร์โทรศัพท์ * อาชีพ (ระบุชัดเจน) * 1. ท่านมีประวัติเหล่านี้หรือไม่ (ภายในระยะ 14 วันที่ผ่านมา) 1.1 สัมผัสหรืออยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรค โควิด-19 * มี ไม่มี 1.2 ประวัติเดินทางจากต่างประเทศในช่วง 3 สัปดาห์ก่อน * มี ไม่มี ถ้ามีจากประเทศ (ระบุ) 1.3 ประวัติที่เกี่ยวข้องหรือมาจากบริเวณที่มีการติดเชื้อเป็นกลุ่มก้อน (Cluster) * มี ไม่มี 1.4 มีประวัติเกี่ยวข้องหรือไปในสถานที่ชุมนุมหรือสถานที่ที่มีรวมกลุ่มคน * มี ไม่มี 2. ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่ 2.1 มีไข้ * มี ไม่มี 2.2 ไอ * มี ไม่มี 2.3 มีน้ำมูก * มี ไม่มี 2.4 เจ็บคอ * มี ไม่มี 2.5 หายใจลำบาก/หอบเหนื่อย * มี ไม่มี 2.6 จมูกไม่ได้กลิ่นหรือได้กลิ่นลดลง * มี ไม่มี 2.7 ลิ้นไม่รู้รสหรือลิ้นรับรสลดลง * มี ไม่มี 3. ท่านมีประวัติป่วยด้วยโรค โควิด-19 แต่รักษาหายแล้ว(ระบุวันที่รักษาหาย) * มี ไม่มี ระบุวันที่รักษาหาย 4. วัดอุณหภูมิร่างกาย (โดยเจ้าหน้าที่คลินิก) * หากท่านมีประวัติ, อาการต่างๆ หรืออุณหภูมิร่างกายเกินกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ทางคลินิกขอสงวนสิทธิ์ในการให้บริการการรักษาในวันนี้ หมายเหตุ ทางคลินิกได้ปฏิบัติตามแนวทางการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อทางทันตกรรมในสถานการณ์ โควิด-19 ของทันตแพทยสมาคมแห่ง ประเทศไทย ดังนั้นหากในภายหลังคนไข้ได้รับเชื้อ โควิด-19 ไม่ว่าจากสถานที่ใดก็ตาม ถือว่าทางคลินิกไม่มีส่วนเกี่ยวข้องและคนไข้ไม่สามารถนำมา เป็นข้อเรียกร้องกับทางคลินิกได้ คนไข้ต้องให้ข้อมูลตามความเป็นจริง หากมีการปกปิดข้อมูล จะมีความผิดทางกฎหมายตาม พ.ร.บ.โรคติดต่อ พ.ศ.2558 มีโทษสูงสุด จำคุกไม่เกิน 2 ปี ปรับไม่เกิน 500,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ ข้าพเจ้ายืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการและรับทราบความเสี่ยงที่อาจจะมี จึงขอลงลายมือไว้เป็นหลักฐานประกอบ คำยืนยัน
