Screening-From-TDH-th

หมายเหตุ

• ทางคลินิกได้ปฏิบัติตามแนวทางการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อทางทันตกรรมในสถานการณ์ โควิด-19 ของทันตแพทยสมาคมแห่ง ประเทศไทย ดังนั้นหากในภายหลังคนไข้ได้รับเชื้อ โควิด-19 ไม่ว่าจากสถานที่ใดก็ตาม ถือว่าทางคลินิกไม่มีส่วนเกี่ยวข้องและคนไข้ไม่สามารถนำมา เป็นข้อเรียกร้องกับทางคลินิกได้

• คนไข้ต้องให้ข้อมูลตามความเป็นจริง หากมีการปกปิดข้อมูล จะมีความผิดทางกฎหมายตาม พ.ร.บ.โรคติดต่อ พ.ศ.2558 มีโทษสูงสุด จำคุกไม่เกิน 2 ปี ปรับไม่เกิน 500,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ข้าพเจ้ายืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการและรับทราบความเสี่ยงที่อาจจะมี จึงขอลงลายมือไว้เป็นหลักฐานประกอบ คำยืนยัน