THAI VERSION
ENG VERSION

แบบคัดกรองคนไข้ก่อนการรักษาทางทันตกรรม

วัตถุประสงค์ เพื่อคัดกรองคนไข้เข้ารับบริการทันตกรรมทำให้เกิดความปลอดภัยแก่คนไข้และผู้เกี่ยวข้อง
กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริง โดยทำเครื่องหมายลงในช่อง

1. ท่านมีประวัติเหล่านี้หรือไม่ (ภายในระยะ 14 วันที่ผ่านมา)

2. ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่

หากท่านมีประวัติ, อาการต่างๆ หรืออุณหภูมิร่างกายเกินกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ทางคลินิกขอสงวนสิทธิ์ในการให้บริการการรักษาในวันนี้

หมายเหตุ

  • ทางคลินิกได้ปฏิบัติตามแนวทางการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อทางทันตกรรมในสถานการณ์ โควิด-19 ของทันตแพทยสมาคมแห่ง ประเทศไทย ดังนั้นหากในภายหลังคนไข้ได้รับเชื้อ โควิด-19 ไม่ว่าจากสถานที่ใดก็ตาม ถือว่าทางคลินิกไม่มีส่วนเกี่ยวข้องและคนไข้ไม่สามารถนำมา เป็นข้อเรียกร้องกับทางคลินิกได้
  • คนไข้ต้องให้ข้อมูลตามความเป็นจริง หากมีการปกปิดข้อมูล จะมีความผิดทางกฎหมายตาม พ.ร.บ.โรคติดต่อ พ.ศ.2558 มีโทษสูงสุด จำคุกไม่เกิน 2 ปี ปรับไม่เกิน 500,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ
ข้าพเจ้ายืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการและรับทราบความเสี่ยงที่อาจจะมี จึงขอลงลายมือไว้เป็นหลักฐานประกอบ คำยืนยัน
We use cookies in order to give you the best possible experience on our website. By continuing to use this site, you agree to our use of cookies.
Accept
Reject
Privacy Policy