Screening-From-TDH-th

THAI VERSION
ENG VERSION

แบบคัดกรองคนไข้ก่อนการรักษาทางทันตกรรม

วัตถุประสงค์ เพื่อคัดกรองคนไข้เข้ารับบริการทันตกรรมทำให้เกิดความปลอดภัยแก่คนไข้และผู้เกี่ยวข้อง
กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริง โดยทำเครื่องหมายลงในช่อง

1. ท่านมีประวัติเหล่านี้หรือไม่ (ภายในระยะ 14 วันที่ผ่านมา)

2. ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่

หากท่านมีประวัติ, อาการต่างๆ หรืออุณหภูมิร่างกายเกินกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ทางคลินิกขอสงวนสิทธิ์ในการให้บริการการรักษาในวันนี้

หมายเหตุ

  • ทางคลินิกได้ปฏิบัติตามแนวทางการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อทางทันตกรรมในสถานการณ์ โควิด-19 ของทันตแพทยสมาคมแห่ง ประเทศไทย ดังนั้นหากในภายหลังคนไข้ได้รับเชื้อ โควิด-19 ไม่ว่าจากสถานที่ใดก็ตาม ถือว่าทางคลินิกไม่มีส่วนเกี่ยวข้องและคนไข้ไม่สามารถนำมา เป็นข้อเรียกร้องกับทางคลินิกได้
  • คนไข้ต้องให้ข้อมูลตามความเป็นจริง หากมีการปกปิดข้อมูล จะมีความผิดทางกฎหมายตาม พ.ร.บ.โรคติดต่อ พ.ศ.2558 มีโทษสูงสุด จำคุกไม่เกิน 2 ปี ปรับไม่เกิน 500,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ
ข้าพเจ้ายืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการและรับทราบความเสี่ยงที่อาจจะมี จึงขอลงลายมือไว้เป็นหลักฐานประกอบ คำยืนยัน